Spis treści

 

Problematyka psychologicznych oddziaływań pomocowych w świetle literatury przedmiotu u osób doświadczających choroby przewlekłej 

Damian Ławniczak

 

       Fundamentalnym celem każdej metody psychologicznej jest niesienie pomocy osobom potrzebującym na wielu płaszczyznach, takich jak relacje z rodziną, radzenie sobie ze stresem, kontrolowanie zachowań agresywnych, samoakceptacja, leczenie zaburzeń osobowości czy uzależnień. Na szczególną uwagę zasługują terapie, których celem jest niesienie pomocy pacjentom doświadczającym choroby przewlekłej, u których pojawia się wiele trudności natury psychicznej.

       Psychoterapia to pokrewna forma oddziaływania interwencji kryzysowej, z tym, że ta, w zależności od obranego nurtu psychoterapeutycznego koncentruje się na wybranych kwestiach znaczących.  W psychoterapii psychodynamicznej szczególne znaczenie stanowi więź między pacjentem a terapeutą. Poczucie bazalnej ufności i budowanie zaufania są tutaj warunkiem niezbędnym. Ważne jest, aby punktem centralnym tego oddziaływania była choroba przewlekła, i co ważne, związane z nią trudności, konflikty emocjonalne, zmieniające się dynamicznie potrzeby chorego. Aby pacjent zaakceptował swoją chorobę, kluczowe wydaje się wyjaśnienie aspektów przeszłości i teraźniejszości. Jak przedstawia Straker, „należy szczególnie skupić się na kluczowych konfliktach w aktualnej sytuacji życiowej pacjenta, biorąc pod uwagę jego historię rodzinną”1.  W ramach psychoterapii psychodynamicznej, prowadzonej przez lekarza lub psychologa z wykształceniem psychoterapeutycznym, można pracować z chorym nad jego nieuświadomionymi konfliktami, a co często za tym idzie, z nieprawidłowymi adaptacyjnymi reakcjami obronnymi. Pomoc w gabinecie psychoterapeutycznym to nie tylko wsparcie emocjonalne, z czym jest głównie kojarzona, lecz w dużej mierze praca koncentruje się nad skutecznymi i elastycznymi reakcjami obronnymi u chorego. Gdy okazuje się w trakcie psychoterapii, że reakcje są nieprawidłowe, wręcz wpływają one na możliwości pacjenta w dostrzeżeniu ważnych efektów opieki i leczenia, wtedy należy je ponownie przepracować. Podczas pracy z pacjentem ważne są również czynniki środowiskowe, do których zaliczamy: rodzinę, przyjaciół, środowisko zawodowe. Konieczną i bardzo cenną podstawą działania w pracy psychoanalityka czy psychoterapeuty psychodynamicznego jest własne doświadczenie terapeuty, które nabywane jest podczas wieloletniego szkolenia psychoterapeutycznego. Diagnozowanie w psychoterapii behawioralnej składa się z dokładnego rozważenia danego wzorca zachowania, który wymaga zmiany (analiza celu), warunków, w których doszło do rozwinięcia się danego zachowania oraz utrwalenia w danym momencie w przeszłości (analiza problemu), oraz możliwości terapeutycznych, które przyczynią się do pożądanych zmian (planowanie)2. Generalnie w terapii behawioralnej chodzi o to, aby zmienić dysfunkcjonalne podłoże oraz dysfunkcjonalne zachowania chorego na wszystkich poziomach, to znaczy: reakcje fizyczne i odczucia, obserwowane postępowanie, ponadto, aby zmobilizować siły do odtworzenia strategii zwalczania. Częstym zjawiskiem w tym procesie terapeutycznym jest wprowadzanie interwencji konfrontacyjnych, których skuteczność przedstawiono szczególnie w leczeniu lęków, które mogą wystąpić w czasie leczenia chorób przewlekłych. Stosując układową desensybilizację należy pamiętać, aby dążyć przede wszystkim do uzyskania stanu odprężenia. Na następnym etapie tworzy się drabinę hierarchiczną strachu pacjenta. Kolejny etap zakłada, że w stanie rozluźnienia przedstawione pacjentowi zostają różne elementy, nad którymi może on ćwiczyć w swojej wyobraźni, dodatkowo poprzez przywoływanie sytuacji, które wyzwalają strach np. badania kontrolne po resekcji. Desensybilizację można przeprowadzić na dwa sposoby, jednym z nich jest rozpoczęcie odczulania od bodźca wywołującego najsilniejszy strach, lub drugi zakładający stopniowe oswajanie się z bodźcem. Autor tej metody, w przypadku osób doświadczających choroby przewlekłej, uznaje za właściwe podejście stopniowe. W usprawnieniu komunikacji na linii pacjent – rodzina oraz pacjent – lekarze wykazano sensowność stosowania form teatralnych, w trakcie, których pacjenci mają możliwość odgrywania społecznych scen, mogących być potencjalnym źródłem konfliktu. Dzięki takim oddziaływaniom możemy pracować nad treningiem kompetencji społecznych oraz w pewnym stopniu nad treningiem pewności siebie w grupie. Zabawa w teatr daje też szansę na wypróbowanie i opracowanie modyfikacji danego zachowania. „Poznawcze przemiany strukturalne mogą być pożyteczne w szczególności u pacjentów chorych przewlekle z objawami depresyjnymi, którzy często cierpią z powodu subiektywnych przekonań o chorobie, jako o czymś, czemu sami zawinili, oraz u osób mających skłonność do nadmiernego generalizowania, pochopnego wyciągania ostatecznych wniosków, rozszczepionego myślenia, personalizacji i selektywnego uogólniania faktów”3. U tych pacjentów, u których wystąpi myślenie dysfunkcjonalne, należy rozpoznać ten dany dysfunkcjonalny sposób myślenia, a następnie omówić go i zastąpić właściwym sposobem rozumowania. Arteterapia jest jedną z metod terapeutycznych, które zaliczane są do oddziaływań pogłębionych psychologicznie. Jak definiuje Helena Sęk – arteterapia „jest świadomym, celowym i programowym oddziaływaniem psychologicznym w celu usunięcia lub zmniejszenia zaburzeń w funkcjonowaniu psychicznym, somatycznym i społecznym oraz usunięciu ich psychospołecznych przyczyn”4. Stosowanie tej formy pomocy służy skierowaniu na potencjał wewnętrzny chorego i wspieraniu jego „ja”. Wykorzystując działanie oraz przeżycia, pogłębiamy i różnicujemy odczuwanie własnego „ja”, ponadto wpływamy na lepszą umiejętność wyrażania siebie i eksponowania własnych doznań. Malowanie, rzeźbienie w modelinie, szkicowanie pomaga wyrazić odczucia, fantazje, nastroje, wyobrażenia i wspomnienia w kolorze, z wykorzystaniem glinki i kolażu, często lepiej, niż było to możliwe wcześniej za pomocą słów5. Arteterapia w psychoonkologii skierowana jest do przewlekle jak i terminalnie chorych, oferując im nowe koncepcje radzenia sobie. Jednym z głównych celów arteterapii jest ujawnienie tłumionych lub wypieranych uczuć, których pacjent z jakiegoś powodu wcześniej nie był w stanie wyrazić. Aktywność artystyczna daje możliwość wyrażenia uczuć i emocji drogą niewerbalną np. poprzez symbole, a czasem pacjenci wspominają o doznaniu katharsis. Jak przedstawia Wierzchucka, doświadczenie katharsis może znacząco wpłynąć na uczucie ulgi, wynikającej z wyrzucenia negatywnych treści na zewnątrz. Prezentowanie uczuć z wykorzystaniem obrazu daje możliwość zdystansowania się od nich, lepsze przyjrzenie się im oraz możliwość dyskusji nad nimi. Samo odtworzenie bolesnych doświadczeń i emocji może wpłynąć na zwiększenie poziomu zrozumienia swoich doświadczeń, a nawet zwiększenie lub w ogóle umożliwienie kontroli nad nimi. Jak przekonuje w swojej publikacji, arteterapia przyczynia się do pojawienia się nadziei i pozytywnego podejścia do leczenia onkologicznego6. Pacjentom doświadczającym choroby przewlekłej często towarzyszy silne uczucie niepewności w zakresie poczucia własnej wartości, w związku z tym przydatnym oddziaływaniem terapeutycznym jest terapia zajęciowa. Istotą tego oddziaływania jest założenie, że sam proces wytwarzania dzieła oraz realizacji założonego celu jest doświadczany przez chorych, jako doznanie dodające otuchy, pocieszające, przywracające poczucie własnej wartości. Stosowanie terapii zajęciowej umożliwia dotarcie do tych pacjentów, u których pojawia się konflikt wewnętrzny dotyczący braku zgody na bycie zależnym od drugiej osoby. Dzieje się tak, ponieważ w niektórych ośrodkach godzina rozpoczęcia i zakończenia zajęć prowadzących terapie zajęciową, może być ustalana przez samego chorego. Czasowa opieka terapeuty oraz możliwość samodzielnego ustalania godzin pracy wpływa na poczucie samodzielnego sterowania sprawowaną nad chorym opieką. Dzięki tym oddziaływaniom można u chorego wzmacniać tak potrzebne poczucie autonomii. Praca z ukierunkowanymi wyobrażeniami, czyli ćwiczenia wizualizacyjne polegają na wyobrażaniu sobie własnego ciała aktywnie walczącego z chorobą przewlekłą. Celem tego rodzaju ćwiczeń jest pobudzenie układu odpornościowego, wzrost aktywności układu immunologicznego, co w konsekwencji ma wpłynąć na regresję choroby. Praca w tym obszarze polega na omówieniu z pacjentem jego wizji choroby, postrzeganiu zdrowych części ciała i ich udziału w procesie zdrowienia. W kolejnym etapie, kiedy chory nauczy się uzyskiwać stan relaksu i odprężenia, zaczyna on wyobrażać sobie jak w jego organizmie zaczynają się zmiany sprzyjające procesowi zdrowienia. Wiadomo, że wizualizacje są wartościową metodą w wielu chorobach, ze względu na możliwość wytworzenia w nich świadomej i pozytywnej postawy wobec choroby i leczenia, daje możliwość przywrócenia kontroli nad własnym ciałem, stawiając chorego w roli aktywnej. Opisany powyżej wpływ wizualizacji sprawia, że pacjent odzyskuje nadzieję. Dobroczynne działanie muzyki, czyli muzykoterapia, którą spotkać możemy w dwóch odmianach, czynną i bierną (odbiorczą), również znajduje swoje zastosowanie w psychologii rehabilitacji. Przeważnie stosowana jest muzykoterapia bierna, w formie odsłuchiwania muzyki uspokajającej, mającej pozytywny wpływ na ciśnienie tętnicze krwi, oddech i tętno – stanowiące fizjologiczne wykładniki stresu. Przykładem zasadności stosowania muzykoterapii są badania przeprowadzone przez Bradt’a i wsp., którzy analizowali wpływ tej formy pomocy u chorych przewlekle. Oddziaływanie w fazie badań naukowych prowadzone było przez doświadczonych muzykoterapeutów oraz personel medyczny. Otrzymane wyniki potwierdzają wpływ muzykoterapii na poprawę nastroju i jakości życia, obniżenie poczucia lęku i niepokoju7. Kolejni badacze z Chin, Li, Yan, Zhou, zbadali wpływ muzykoterapii na zmniejszenie odczuwalnego bólu u kobiet po radykalnej mastektomii. Wśród pacjentek poddanych badaniu dokonano podziału na dwie grupy, jedną grupę stanowiły pacjentki korzystające wyłącznie z leczenia farmakologicznego, w drugiej grupie znalazły się kobiety, u których zastosowano farmakoterapię wspomaganą muzykoterapią. Badanie nasilenia bólu wiązało się jednoznacznie z wysunięciem wniosku, iż muzykoterapia wpływa na łagodzenie odczuć bólowych w opiece krótko- jak i długoterminowej8.  Kobiety po mastektomii badała również Ochwanowska i wspólnicy, lecz w tym badaniu uwaga została skierowana na badanie zależności rehabilitacji i muzykoterapii. W badaniu wykorzystano sesje muzykoterapeutyczne połączone z ćwiczeniami wspomagającymi krążenie limfatyczne i usprawniającymi. Wyniki badań wskazały, że stosowanie muzykoterapii wpływa na zmniejszenie napięcia spoczynkowego mięśni, zmniejsza mimowolne drżenie mięśniowe, poprawia zręczność manipulacyjną dłoni oraz poprawia, jakość i siłę chwytu9. Ostatnią z wybranych metod oddziaływania stosowanych w psychologii rehabilitacji są techniki relaksacyjne, z których najbardziej popularne to progresywna relaksacja mięśni według Jacobsona oraz metody Qigong. Treningu progresywnej relaksacji najwygodniej jest nauczyć się z pomocą terapeuty, którego rolą jest wypowiadanie sugestii. W czasie treningu progresywnego przećwiczone zostaje między innymi odczuwanie ciężaru i ciepła poprzez następujące stwierdzenia: „twoje ręce i nogi stają się ciężkie”, „twoje ręce i nogi stają się ciepłe”, „jestem całkowicie spokojny”. Wypowiadane przez terapeutę sugestie służą stopniowemu osiągnięciu przestawienia wegetatywnego. Celem tego treningu jest nauczenie pacjenta jak przeprowadzić taki trening bez obecności terapeuty z wykorzystaniem autosugestii lub autohipnozy. Skuteczność treningu Jacobsona „udowodniono naukowo na podstawie najbardziej niezawodnych empirycznych dowodów, szczególnie w przypadku lęków, napięcia psychicznego, bólów głowy i zaburzeń snu10”.

       Świadomość pacjentów doświadczających choroby przewlekłej stale wzrasta wraz
ze zmieniającym się postrzeganiem procesu chorobowego w społeczeństwach rozwijających się współcześnie. Stanowi to z jednej strony ogromne wyzwanie dla osób zajmujących się udzielaniem wsparcia, z drugiej strony zaś znaczące obciążenie.

 

Literatura:

[1] N. Straker, Psychodynamic psychotherapy for cancer patient, Psychother Pract Res, 7(1998), ss.1-9

2 F. H. Kanfer, H. Reinecker, D. Schmelzer, Selbstmanagement- Therapie: Ein Lahrbuch für die klinische Praxis, Springer, Berlin 2000

3 U. Mehl, Przegląd metod terapeutycznych [:w] Psychoonkologia. Diagnostyka – metody terapetyczne (red. H. Sęk), Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011, ss. 189-197

4 H. Sęk, Wprowadzenie do psychologii klinicznej, Wydawnictwa Naukowe Schoolar, Warszawa 2001, s. 167

5 G. Hagenheimer, U. Mehl, D. Kohls, Kunst – und Gestaltungsyherapie [:w] Psychoonkologie, Zuckschwerdt, München, Wien, New York, 2005, ss. 72-74

6 I. Wierzchucka, IPsychoterapia kreatywna w przebiegu schizofrenii. [:w] Sztuka w edukacji i terapii. M. Knapik, A. Sacher (red.), Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2004, ss. 72-74

7 J. Bradt, C. Dileo, L. Magill.: Music interventions for improving psychological autcomes in cancer patients. Cochrane Database Syst. Rev. 2011 (8).

8 X. M. Li, H. Yan, K. N. Zhou, S. N. Dang.: Effects of music Therapy pain among female Brest cancer patients after radical mastectomy, Breast Cancer Res, Treat 2011, 128 (2), ss. 411-419

9 A. Ochwanowska, P. Ochwanowski, G. Gałuszka i wsp.: Badanie nad wpływem muzykoterapii na rehabilitację kobiet po mastektomii, Ann UMCS, Lublin 2005, Suppl XVI (361), ss. 115-119

10 K. Grawe: Psychotherapie im Wandel, Hogrefe, Göttingen 1994